PROTOCOL PENTRU PROCEDURILE INTERVENTIONALE IN AVC ACUTE
ACȚIUNE PRIORITARĂ PRIVIND
TRATAMENTUL
ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
Procedura operaţională standard privind traseul pacientului şi protocolul terapeutic
I. Accidentul vascular cerebral ischemic
Introducere
Tromboliza sistemică cu rtPA (tromboliză intravenoasă) este eficientă pentru tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut în primele 4.5 ore de la debutul simptomatologiei în absența contraindicațiilor. Principalele limite ale acestui tratament sunt fereastra terapeutică îngustă și eficiența redusă în cazul ocluziei arterelor de calibru mare (artera carotidă internă, segmentul inițial al arterei cerebrale medii, artera bazilară) precum și faptul că acest tratament este contraindicat în cazul unor pacienți ale căror particularități clinice se asociază cu un risc crescut de complicații hemoragice.
Pe lângă tromboliza intravenoasă, s-au dezvoltat în ultimii ani diferite tehnici pentru a obține recanalizarea arterială prin intermediul unui abord endovascular. Aceste tehnici includ tromboliza farmacologică intraarterială și trombectomia mecanică prin intermediul unor dispozitive de extracție a trombului. Obiectivul fundamental al tratamentului endovascular este obținerea unei rate mai mari de recanalizare arterială prin intervenție directă la locul ocluziei, în special în ocluziile de vas mare, reducerea complicațiilor hemoragice și prelungirea ferestrei terapeutice. Tratamentul endovascular are însă ca inconvenient complexitatea tehnică superioară, necesitând un timp mai lung pentru intervenție și fiind asociat cu un risc de complicații intraprocedurale. În unele cazuri există posibilitatea de a obține un bun rezultat radiologic care nu se asociază însă cu un beneficiu clinic (recanalizare ineficientă), de aceea este necesară o selecție strictă și adecvată a pacienților pentru a putea obține un raport favorabil între beneficii și riscuri.
Fereastra terapeutică (intervalul de timp între debutul simptomatologiei și momentul administrării rtPA) pentru tromboliza intravenoasă este de 4,5 ore.
Fereastra terapeutică pentru tratamentul endovascular este de 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale emisferice (în teritoriul anterior) și de 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul posterior (în funcție de particularitățile clinice, în cazul în care deficitul neurologic este fluctuant sau evoluția este progresivă, în mod individualizat se poate accepta un interval maxim de 24 ore pentru tromboza de arteră bazilară). ACȚIUNE PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
1. Etapa prespital
1.1. Apelarea serviciului unic de urgenţă 112
Este necesară educarea populaţiei în vederea recunoaşterii precoce a semnelor şi simptomelor unui accident vascular cerebral.
În etapa iniţială a implementării Acțiunii Prioritare privind Tratamentul în AVC ischemice acute, accentul se va pune pe educarea personalului medical implicat în traseul pacientului (operatori ai serviciului de urgenţă şi ai serviciilor de ambulanţă, precum şi a personalului medical din spitalele în care se va desfaşura programul.
Într-o etapă ulterioară se va avea în vedere educaţia populaţiei, prin campanii mediatice (televiziune, presa scrisă) sau campanii educaţionale cu implicarea medicilor de familie, cu adresabilitate largă, atât pentru categoriile de vârsta cu risc crescut, dar şi în rândul tinerilor şi adolescenţilor, care vor putea astfel să reacţioneze prompt în cazul în care un părinte sau un bunic suferă un AVC.
1.2 Recunoaşterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral
1.2.1 Declanşarea întregului lanţ de acţiuni care are drept scop transportul cât mai rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze proceduri de revascularizare, începe cu operatorul care va prelua apelul de urgenţă. Este esenţial ca acesta să obţină răspuns la următoarele întrebări privind pacientul:
a. Vârsta pacientului : pacienţii sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză
b. Este complet alert (treaz) ?
c. Respiră normal ?
d. Este capabil să vorbească normal ?
e. De ce credeţi că este vorba despre un accident vascular cerebral ?
- Probleme de motilitate
- Probleme de vorbire
- Amorţeli sau scădere a sensibilităţii
- Probleme vizuale
- Instalare bruscă a unei cefalee severe
f. Când a fost ultima dată normal (fără această problemă) ?
g. A mai avut vreodată un accident vascular cerebral ?
1.2.2 Echipajul ambulanţei ajuns la domiciliul pacientului va verifica rapid :
a. dacă se menţine suspiciunea de accident vascular cerebral
b. ora exactă a debutului (se va nota în fişa pacientului)
c. dacă a existat un traumatism secundar instalarii AVC
În cazul în care, luând în calcul şi durata transportului, se apreciază că pacientul va ajunge la Unitatea de Primiri Urgenţe a unităţii spitaliceşti aptă să efectueze tromboliza i.v într-un interval de maxim 4,5 ore de la debutul AVC, se va proceda în regim de maximă urgenţă la transportul pacientului
(trebuie avut în vedere și timpul necesar pentru efectuarea investigațiilor după ajungerea pacientului la camera de gardă ).
Pentru pacienții aflați în afara intervalului de tromboliză intravenoasă, se va aprecia de către medicul neurolog, oportunitatea efectuării altor proceduri de revascularizare (vezi etapa de spital); de aceea orice suspiciune de AVC acut, trebuie transportată cu prioritate la cea mai apropiată unitate de urgențe neurovasculare, aptă să efectueze revascularizarea pe cale endovasculară.
În cazul în care nu se poate respecta acest interval, pacientul va fi transportat urgent la spital, dar nu se va mai declanşa protocolul pentru fibrinoliză.
Unitatea de Primiri Urgenţe va fi anunţată de sosirea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC aflat în fereastra terapeutică pentru tratament de revascularizare.
În situaţia în care Unitatea de Primiri Urgenţe contactată nu are posibilitatea de a efectua tratament de revascularizare, vor fi contactate alte unităţi apropiate (în cazul în care există) cu condiţia respectării intervalului de timp maxim în care acest tratament poate fi efectuat.
Echipajul ambulanţei va nota ora preluării apelului, ora ajungerii la caz, ora ajungerii la unitatea de primiri urgenţe, pentru a putea evalua ulterior segmentele care pot fi imbunătăţite în traseul pacientului.
2. Etapa de spital
2.1 Unitatea de Primiri Urgenţe
2.1.1 . La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru tratament de revascularizare, medicul de garda din UPU va alerta:
o Serviciul de gardă Neurologie
o Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică cerebrală
o Laboratorul de Urgenţă
astfel încât, la sosirea ambulanţei medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă, iar computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o procedură de revascularizare
2.1.2 În UPU vor exista 1-2 paturi dedicate exclusiv pacienţilor cu AVC acut, eligibili pentru tromboliză intravenoasă. Fiecare pat va avea:
- facilităţi de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraţii/min, oximetriei
- instalaţie de oxigen şi aspiraţie
2.1.3 La sosirea ambulanţei:
Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali.
Echipa UPU:
o va asigura stabilizarea pacientului; se vor măsura TA, AV, oximetria
o va efectua electrocardiograma
Medicul neurolog:
o va examina rapid pacientul şi va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză i.v, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliza i.v sunt listate în Anexa I.1 ).
o în cazul în care pacientul nu este eligibil pentru tromboliza intravenoasă se vor verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliza intraarterială sau trombectomie, precum și contraindicațiile (criteriile de eligibilitate și de excludere pentru tromboliza intraarterială și trombectomie sunt listate în Anexa I.12 )
o în cazul în care TA > 185/110 mm Hg se vor aplica măsuri de scădere a tensiunii arteriale conform indicaţiilor din Anexa I.6 .
o în cazul în care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33%; dacă glicemia > 400 mg/dL se vor aplica rapid măsuri de scădere a glicemiei, pentru a putea fi inițiată tromboliza. Glicemiile cu valori între 200 − 400 mg/dL nu constituie o contraindicație pentru tromboliza, dar vor fi tratate conform indicațiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evoluția unui pacient cu AVC acut.
o va verifica suspiciunea clinică de accident vascular cerebral, urmând ca diagnosticul să
fie confirmat după efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral); suspiciunea de disecţie arterială pe vasele cervico−cerebrale (artera carotidă internă, artera vertebrală), nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliză.
o va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral, evoluţia clinică de la debut până la momentul prezentării la camera de gardă (se vor exclude pacienţii cu deficite neurologice cu durata sub 30 minute, remisive rapid şi spontan).
o pacienţii care constată prezenţa deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt eligibili pentru proceduri de revascularizare, deoarece nu se poate aprecia momentul exact al instalării deficitului; fac excepţie situaţiile în care durata somnului se poate aprecia exact (pacientul sau familia pot preciza ora de culcare şi ora de sculare), iar durata somnului este scurtă şi pacientul se încadrează în fereastra terapeutică. Pentru cazurile cu o durata a somnului mai mare de 4, 5 ore se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi procedura pentru tratament endovascular)
o va examina pacientul utilizând scala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale); scala şi instrucţiunile de administrare se găsesc în Anexa I.2 . Accidentele vasculare severe cu scor NIHS >25 puncte şi cele minore, cu scor NIHS < 6 puncte nu au indicaţie de tratament de revascularizare. Fac excepţie afazia izolată, hemianopsia izolată sau alte deficite minore în cazul în care au un impact profesional major.
o va obţine informaţii privind starea clinică a pacientului anterioară producerii AVC. Pacienţii cu deficite neurologice anterioare importante (scor Rankin 5), sau cunoscuţi anterior cu demenţă nu vor fi eligibili pentru tratament de revascularizare. Se va nota pe fişa pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC (scorul Rankin se găseşte în Anexa I.9 ).
o pacienţii cu vîrsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză, iar pentru pacienţii cu vârsta peste 80 ani situaţia se va analiza individual (în fereastră terapeutică de 3 ore
vârsta peste 80 de ani nu mai este o contraindicație, iar pentru intervalul 3- 4,5 ore constituie o contraindicație relativă).
Medicul neurolog va fi singurul abilitat să decidă diagnosticul şi indicaţia de tratament de revascularizare.
2.1.4 În cazul în care aceste condiţii sunt respectate, echipa UPU :
- Va recolta de urgenţă următoarele analize:
a. Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR) ; aceste analize vor fi efectuate pe analizoare dedicate, situate în UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolută de către laboratorul de urgenţă
Rezultatele acestor analize sunt obligatorii .
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă :
- Trombocite > 100.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR ≤ 1.7
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intraarterială:
-Trombocite > 100.000/mm3
-Glicemie > 50mg/dL si < 400 mg/dL
-INR ≤ 2
Criterii de eligibilitate pentru trombectomie:
-Trombocite > 60.000/mm3
- Glicemie > 50mg/dL si < 400 mg/dL
-INR ≤ 3
Tratamentul antiagregant plachetar prealabil nu constituie o contraindicaţie pentru tratamentul de revascularizare.
Tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamina K (Sintrom, Trombostop, Warfarină) nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliza intravenoasă în fereastră terapeutică de trei ore, dacă INR ≤ 1.7. Între 3 și 4,5 ore tratamentul anterior cu anticoagulante orale tip antivitamina K indiferent de valoarea INR, constituie o contraindicație relativă. Pentru valori ale INR > 1.7 se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secțiunea de Protocol de tratament endovascular). Tromboliza intra-arterială poate fi efectuată dacă valoarea INR este ≤ 2 iar trombectomia mecanică este permisă până la valori ale INR ≤ 3. Dacă pacientul a primit tratament cu anticoagulante orale de tip antagonişti de trombină sau de factor X activat în ultimele 48 ore nu se pot efectua tromboliza intravenoasă sau intraarterială.
În cazul pacienților ce urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină nefracționată este necesară recoltarea APTT și așteptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparină nefracționată permite tromboliza intravenoasă, dacă valoarea APTT ≤ 1,5 ori valoarea normală. Pentru APTT > 1,5 ori valoarea normală se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secțiunea de Protocol de tratament endovascular). ACȚIUNE PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
b. uree, creatinină, ALT, AST, CK, CK-MB, troponină, LDH, colesterol (HDL şi LDL colesterol), trigliceride, fibrinogen, proteina C reactivă, sodiu, potasiu
Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi nu se vor aştepta rezultatele pentru iniţierea fibrinolizei.
c. Grup sanguin şi Rh ; este de preferat să se recolteze de la început, pentru a putea acţiona rapid în cazul apariţiei unor complicaţii hemoragice secundar fibrinolizei; nu se vor aştepta rezultatele pentru iniţierea fibrinolizei.
- va monta două căi de abord venos, câte una la fiecare braţ, una fiind destinată exclusiv administrării intravenoase a rtPA, iar cealaltă pentru alte medicamente de uz i.v , perfuzii sau recoltări de analize.
- va monta o sondă uretro-vezicală înainte de administrarea rtPA de câte ori va fi considerată sau anticipată ca necesară.
Timpul recomandat pentru anamneză, examen clinic şi recoltare de analize (2.1.3 şi 2.1.4) este de maxim 20 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecarei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului.
2.1.5 După verificarea primelor criterii clinice şi recoltarea de analize pacientul va fi transportat la computer tomograf. Se va asigura prioritatea examinării pacienţilor cu AVC, posibili candidaţi pentru proceduri de revascularizare.
Examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată este obligatorie.
Medicul neurolog va insoţi pacientul la tomograf şi va analiza personal, împreună cu medicul radiolog, imaginile tomografice.
În cazul pacientilor la care luand in considerare durata investigatiilor se apreciaza ca tromboliza i.v. nu va putea fi finalizata intr-un interval de trei ore de la debutul simptomatologiei, se va efectua de la inceput, daca spitalul dispune de dotarea corespunzătoare, angiografie CT in completarea examenului CT nativ (cu conditia ca examinarea sa nu dureze mai mult de 20 de minute, in cazuri selectionate se poate efectua CT de perfuzie).
Tomografia cerebrală are rolul de a exclude hemoragia cerebrală sau o altă patologie care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumoră cerebrală, hematom subdural, encefalită etc).
In situatia in care examenul angio-CT va decela o ocluzie de trunchi arterial mare, echipa formata din neurolog si radiolog interventionist va individualiza indicatia de revascularizare. Tinand cont de rata scazuta de recanalizare prin tromboliza i.v. a ocluziilor arterelor cerebrale de calibru mare se poate decide efectuarea per primam a unei proceduri de revascularizare endovasculara.
Se vor analiza cu atenţie imaginile tomografice urmărindu-se semnele precoce de accident vascular cerebral. ACȚIUNE PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
Semnele precoce de accident vascular cerebral luate în considerare pentru scorul ASPECTS:
- edem focal sau efectul de masă, definite ca fiind orice îngustare focală a spaţiului ocupat de lichidul cefalorahidian (spaţiul subarahnoidian sau ventriculii cerebrali), determinată de compresia exercitată de structurile adiacente (de exemplu, ştergerea giraţiilor,sau compresia ventriculară).
- Hipoatenuarea parenchimatoasă , definită ca o regiune cu densitate ( atenuare ) scăzută, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, ştergerea conturului ganglionilor bazali, sau ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa albă subcorticală)
Pentru a aprecia extensia modificărilor ischemice cerebrale se va utiliza scorul ASPECTS ( Anexa I.3)
Criteriu de eligibilitate pentru tratamentul de revascularizare : scor ASPECTS ≥ 7
Timpul recomandat pentru transportul la serviciul de Radiologie, efectuarea tomografiei cerebrale computerizate şi obţinerea interpretării imaginilor (2.1.5) este de maxim 30 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului.
Se recomandă ca intervalul între sosirea la UPU și inițierea tratamentului cu rt-PA să fie de 60 de minute.
2.1.6 Pacientul revine în Unitatea de Primiri Urgenţe.
Ulterior protocolul se poate desfășura în două moduri, în funcție de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei și criteriile de eligibilitate și contraindicațiile pentru tromboliza intravenoasă:
A. În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este ≤ 4.5 ore, pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoasă și nu are contraindicații pentru acest tratament se va urma Protocolul de tromboliză i.v.
B. În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este cuprins între 4.5 – 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior sau 4.5-12 ore în teritoriul vertebro-bazilar SAU pacientul are contraindicații pentru tromboliza intravenoasă se va urma Protocolul de tratament endovascular dacă acesta este eligibil pentru acest tratament.
2.2 Protocol de tromboliză i.v.
2.2.1 Consimțământul informat
Pacientul va fi informat despre tratamentul fibrinolitic şi va semna un consimţământ ( Anexa I.4 ). Consimțământul cuprinde informații atât despre fibrinoliza i.v. cât și despre posibilitatea efectuării trombolizei intraarteriale sau a trombectomiei, inițial sau după tromboliza i.v.
În cazul în care nu poate semna se va consemna acordul verbal de faţă cu un martor. Dacă pacientul nu poate sa îşi exprime acordul, familia poate semna consimţământul. Dacă nu există aparţinători, iar ACȚIUNE PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
pacientul este confuz, afazic sau are starea de conştienţă alterată, medicul poate lua decizia de tromboliză, dacă sunt respectate toate criteriile de includere şi excludere, tratamentul fibrinolitic fiind inclus în Ghidul de Diagnostic şi Tratament al AVC Ischemice cu indicaţie de Clasă I A.
2.2.2 Tromboliza intravenoasă
Tromboliza intravenoasă se va efectua în UPU, pentru a nu întârzia efectuarea trombolizei şi pentru a putea transporta rapid pacientul la tomograf, în cazul unei agravări pe parcursul perfuziei. După încheierea fibrinolizei, pacientul va fi transportat în secţia de Neurologie/ Unitatea de Urgenţe Neuro-Vasculare unde va fi monitorizat timp de minim 24 de ore.
Se va iniţia fibrinoliza intravenoasă dacă intervalul de timp de la debutul AVC până la momentul administrării este mai mic de 4,5 ore. Eficacitatea trombolizei depinde de timp, fiind cu atât mai mare cu cât tromboliza este efectuată într-un interval de timp mai scurt de la debutul AVC.
Este recomandat să se facă toate demersurile necesare pentru ca majoritatea cazurilor să fie tratate într-o fereastră terapeutică de trei ore, iar cazurile tratate într-un interval de 3 până la 4.5 ore de la debut să constituie o minoritate.
Actilyse ( DCI: Alteplase ) se va administra (şi flacoanele se vor deschide şi pregăti) doar după ce au fost verificate toate criteriile de includere – excludere, inclusiv controlul valorilor tensionale în limitele cerute, a fost semnat acordul informat, toate explorările imagistice, EKG şi biologice au fost verificate.
Medicul neurolog:
o va supraveghea pregatirea substanţei, administrarea acesteia conform protocolului şi va monitoriza pacientul pe tot parcursul administrării.
o va estima cât mai precis posibil greutatea corporală a pacientului (doar dacă se poate se va cântari pacientul, dar fără a prelungi inutil durata de timp)
Administrarea Actilyse
Doza Actilyse este de 0,9mg/kg din care 10% se va administra în bolus iv in decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă timp de o oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de greutatea pacientului.
Doza şi modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaţie, din momentul în care s-a decis că pacientul are indicaţie de terapie fibrinolitică intravenoasă. Modul de calculare a dozelor se găseşte în Anexa I.5 .
o Se vor nota în fişa pacientului : greutatea pacientului (kg), doza totală (mg), doza bolus iv (mg), doza (mg) perfuzie continuă in 60 min, ora administrare bolus iv Actilyse, ora iniţierii şi ora terminării perfuziei.
o va supraveghea continuu starea generală a pacientului şi funcţionarea injectomatului pe parcursul orei de perfuzie continuă (dar şi ulterior, conform recomandărilor).
o Agravarea netă (creştere NIHSS cu min 4 puncte) pe parcursul administrării Actilyse necesită întreruperea perfuziei si CT cerebral de urgenţă. Perfuzia se poate relua (când hemoragia este infirmată) dacă finalul administrării Actilyse nu depăşeşte 4, 5 ore de la debutul AVC.
o În cazul unor hemoragii cerebrale simptomatice (hemoragie intraparenchimatoasă cu agravare neurologică minim 4 pct NIHSS) se va întrerupe terapia fibrinolitică şi în functie de situaţie se poate administra plasmă proaspătă, sânge izogrup (mai ales în hemoragii mari extracerebrale), dacă sunt disponibile antifibrinolitice (acid tranexamic, aprotinina – Trasylol). Algoritmul de diagnostic si tratament pentru hemoragia postfibrinoliză se găseşte în Anexa I.6.
o Cefaleea şi voma fără agravare neurologică, mai ales în caz de AVC vertebro- bazilar sau dimensiune lezională estimată mare, nu constituie un criteriu de întrerupere a perfuziei.
o În cazul apariţiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa I.7.
o NU SE ADMINISTREAZĂ HEPARINĂ SAU ALTE ANTICOAGULANTE/ ANTIAGREGANTE ÎN URMĂTOARELE 24 DE ORE !!! (Chiar şi în cazul unor reagravări datorate unei retromboze precoce)
o PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE O ORA SE VOR MONITORIZA : SCORUL NIHS, TA, funcţiile vitale
2.2.3. Unitatea de Urgenţe Neuro- Vasculare sau Secția Neurologie
După terminarea perfuziei cu Actilyse pacientul se transferă în secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în Unitatea de Urgenţe Neuro-Vasculare. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
2.2.4. Monitorizarea şi tratamentul tensiunii arteriale.
Tensiunea arterială se va monitoriza :
- la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea perfuziei
- la fiecare 30 minute următoarele 6 ore
- la fiecare 60 minute până la 24 ore de la administrare rt-PA
Se vor nota în fişa pacientului toate aceste valori, precum şi măsurile terapeutice aplicate.
Protocolul de tratament în vederea scăderii valorilor tensiunii arteriale înainte, pe parcursul şi după efectuarea trombolizei se găseşte în Anexa I.8 .
Se va prefera menţinerea TA sistolice în jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scăderii severe (sub 140 mmHg) a TA sistolice în primele 24 ore de la debutul AVC. În cazul în care sunt necesare măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie), iar TA se menţine peste limita admisă de 185/110 mm Hg, nu se va efectua tromboliza, deoarece există un risc crescut de complicaţii hemoragice.
2.2.5. Monitorizarea clinică
Pe tot parcursul administrării fibrinolizei pacientul a fost supravegheat clinic de către medicul neurolog în UPU. Supravegherea clinică va continua pe secţia de Neurologie sau în Unitatea de Urgenţe Neuro-Vasculare. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHS se va repeta la 2 ore, la 24 de ore si la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Scorurile se vor nota în fişa pacientului.
În situația în care pacientul nu are o ameliorare clinică la sfârșitul administrării rtPA i.v (o oră) și există dovada ocluziei unui trunchi arterial de calibru mare se poate continua tratamentul de revascularizare conform Protocolului de tratament endovascular .
2.3. Protocol de tratament endovascular
2.3.1 Sunt candidați pentru tratament endovascular pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut aflați în una din următoarele situații:
a. interval de timp de la debutul simptomatologiei cuprins între 4.5 și 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior sau între 4.5 și 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul vertebro-bazilar (în funcție de particularitățile clinice, în cazul în care deficitul neurologic este fluctuant sau evoluția este progresivă, în mod individualizat se poate accepta un interval maxim de 24 ore pentru tromboza de arteră bazilară).
b. interval de timp de la debutul simptomatologiei ≤ 4.5 ore, dar pacientul are contraindicații pentru tromboliza i.v.
c. absența ameliorării clinice la sfârșitul trombolizei i.v.
În oricare dintre aceste situații medicul neurolog va verifica criteriile clinice și biologice de eligibilitate pentru tratament endovascular. Aceste criterii sunt prezentate în Anexa I.12.
În situația în care pacientul este eligibil pentru tratament endovascular se va anunța Departamentul de radiologie intervențională.
2.3.2. Examene neuroimagistice necesare
Pentru toți pacientii se vor realiza probele imagistice necesare în mod individualizat. Obiectivul major este de a administra tratamentul necesar cât mai curand posibil și de a identifica corect pacienții ce ar putea fi candidați pentru tratament endovascular:
În situația în care tromboliza intraarterială se efectuează după o tromboliză i.v. ineficientă și pacientul a efectuat de la prezentare examinarea angio – CT sau angio – RM, cu dovada unei ocluzii de trunchi arterial, pacientul va fi dus direct la sala de radiologie intervențională.
Dacă evaluarea imagistică vasculară nu a fost efectuată inițial, se va efectua evaluarea angiografică prin angio-CT sau angio-IRM (se va alege metoda disponibilă în fiecare centru de tratament).
o CT de perfuzie sau IRM cu secvente de difuzie/perfuzie – sunt necesare pentru a stabili indicația de tratament endovascular în anumite situații speciale în care nu se cunoaște cu certitudine momentul debutului accidentului vascular cerebral sau atunci când inițierea tratamentului endovascular este la limita intervalului de timp admis (de exemplu, se poate încerca efectuarea trombectomiei până la 8 ore pentru teritoriul anterior, sau până la 24 de ore în teritoriul vertebro- bazilar, în cazuri selecționate, dacă există dovada persistenței unei zone de penumbră ischemică ce poate fi reperfuzată)
Sunt candidați pentru aplicarea tratamentului endovascular (tromboliză intraarterială farmacologică și/sau trombectomie mecanică) pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut produs prin ocluzia demonstrată a unei artere cerebrale de calibru mare (artera carotidă internă, trunchiul arterei cerebrale medii (M1,M2), artera bazilară). În cazul ocluziei altor artere cerebrale de calibru mare (artera cerebrală anterioară sau artera cerebrală posterioară) indicația de tratament endovascular se va individualiza în funcție de particularitățile clinice.
2.3.3. Transportul pacienților în Departamentul de radiologie intervențională
Pacienții care au indicație de tratament endovascular per primam (timp scurs de la debutul simptomatologiei cuprins între 4.5 și 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior, respectiv 4.5 și 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul posterior sau pacienți cu contraindicații pentru tromboliza i.v.) vor fi transportați în Departamentul de radiologie intervențională după efectuarea examenului CT cerebral. Pacienții vor semna consimțământul informat ( Anexa I.4 ).
Pacienții la care este necesar tratamentul endovascular din cauza ineficienței trombolizei i.v vor fi transportați în Departamentul de radiologie intervențională după finalizarea trombolizei i.v.
Medicul neurolog va însoți pacientul în Departamentul de radiologie intervențională și va rămâne în acest departament pe tot parcursul tratamentului endovascular.
2.3.4. Monitorizarea pacienților in Departamentul de radiologie intervențională
Înainte de efectuarea intervenției endovasculare și pe tot parcursul acesteia vor fi monitorizate valorile TA. În cazul în care valorile TA depășesc în orice moment 185/110 mmHg se va aplica Protocolul de tratament pentru scăderea valorilor TA prezentat în Anexa I.8 . În cazul în care la momentul inițierii procedurii endovasculare valorile TA se mențin peste limita admisă de 185/110 mmHg sau necesită măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicație) pentru a fi menținute sub această limită, nu se va continua tratamentul endovascular.
Se vor nota în fişa pacientului valorile TA şi măsurile terapeutice aplicate. ACȚIUNE PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
2.3.5. Procedura tehnică de tratament endovascular
Procedura de revascularizare și modul de acțiune pe parcursul acestei intervenții se va individualiza în funcție de particularitățile fiecărui pacient și va fi decis de către echipa formată din neurolog si radiolog interventionist. Pot fi efectuate:
- Trombectomie mecanică
o Se indică efectuarea trombectomiei cu ajutorul dispozitivelor specifice (Recomandare de clasă IA în Ghidul de tratament al pacienților cu AVC ischemic acut AHA/ASA 2013).
- Tromboaspiratie intraarteriala
- Tromboliza farmacologică (intraarterială)
o se pot utiliza: rTPa doza de 0,3 mg/kgc sau o doza maxima de 24 mg, prourokinaza, eptifiban, abciximab.
- Tratament mixt, farmacologic și mecanic
Este necesară prezența unui medic specialist anestezie terapie-intensivă în timpul efectuării intervenției endovasculare pentru a administra sedative/anestezice dacă acestea sunt indicate, în funcție de particularitățile clinice și evoluția fiecărui pacient.
Rezultatele revascularizării vor fi apreciate în conformitate cu Scorul TICI (vezi Anexa I.13)
2.3.6. Situații particulare
Pacienții cu accidente vasculare cerebrale ischemice rezultate în urma unei disecții arteriale la care tromboliza intravenoasă este ineficientă sunt candidați pentru tratamentul endovascular (tromboliză intraarterială și trombectomie). Procedura se poate completa cu angioplastie percutană și implantare de stent, în funcție de particularitățile cazului, în mod individualizat.
2.3.7. Procedura post tratament endovascular
După finalizarea tratamentului endovascular pacientul se transferă în secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în Unitatea de Urgenţe Neuro-Vasculare. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
Supravegherea clinică va continua pe secţia unde pacientul a fost admis după finalizarea tratamentului endovascular. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHS se va repeta la 2 ore, la 24 de ore si la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Scorurile se vor nota în fişa pacientului.
2.4. Măsuri necesare după efectuarea procedurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intra-arterială, trombectomie)
- CT cerebral va fi repetat la 24 ore (la nevoie şi la 72 ore, pentru vizualizarea leziunilor). Dacă este disponibil şi necesar se poate efectua examinare prin rezonanţă magnetică
- După 24 de ore de la încheierea trombolizei se poate introduce tratamentul anticoagulant sau antiagregant pentru profilaxia secundară a unui accident vascular cerebral în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. În situatia particulară a disecției arteriale se poate administra tratament antiagregant plachetar după angioplastie și montarea stentului.
- Investigaţiile necesare pentru stabilirea cauzelor accidentului ischemic cerebral, precum şi tratamentul patologiei asociate şi a eventualelor complicaţii se vor efectua conform indicaţiilor din Ghidul de Diagnostic şi Tratament al Bolilor Vasculare Cerebrale aflat în vigoare.
- După stabilizarea clinică a pacientului (deficit neurologic stabil, nu mai necesită monitorizare sau măsuri de terapie de urgenţă neurologică), în situaţia în care acesta a fost internat în Unitatea de Urgenţe Neuro- Vasculare, se va proceda la transferul pacientului pe Secţia de Neurologie, sau acolo unde este posibil în Compartimentul de Recuperare Neurologică post-acută, astfel încât să se asigure în permanenţă minim două locuri libere pentru fiecare gardă.
2.5. Înregistrarea cazurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intra-arterială, trombectomie)
2.5.1. Înregistrarea în Registrul Național de Fibrinoliză în AVC Ischemice Acute
Toate cazurile la care s-au efectuat proceduri de revascularizare se vor înregistra obligatoriu în Registrul Naţional de Fibrinoliză în AVC Ischemice Acute. Toate datele care trebuie înregistrate se vor regăsi obligatoriu în fişa de observaţie. Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de performanţă pentru fiecare centru inclus în Acțiunea Prioritară de Tratament al Accidentelor vasculare Cerebrale Acute.
Pentru cazurile de AVC ischemic acut la care nu s-a efectuat tromboliza intravenoasă, deşi au fost aduse la spital în fereastra terapeutică, se va menţiona în fişa pacientului motivul şi aceste fişe vor fi înregistrate într-o bază de date locală.
2. 5.2. Urmărirea evoluţiei la trei luni
În Registrul Naţional de Fibrinoliză în AVC Ischemice Acute se vor nota obligatoriu la trei luni de la efectuarea trombolizei, următoarele date:
- Scorul Rankin
- Scorul Barthel ( Anexa 10 )
- Recurenţa de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic)
- Decesul (se va menţiona în măsura în care este posibil, cauza decesului)
Datele de contact (pacient/ membru al familiei/ medic de familie) trebuie menţionate în fişa de observaţie a pacientului, astfel încât să se poată obţine informaţiile necesare (de regulă, prin contact telefonic).
II. PROTOCOL DE TRATAMENT ENDOVASCULAR AL ANEVRISMULUI INTRACRANIAN RUPT
COD AVC: alertă UPU (se anunta camera de garda neurologie, radiologie)
Unitatea de Primiri Urgențe (UPU)
La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru tratament de revascularizare, medicul de gardă din UPU va alerta:
o Serviciul de gardă Neurologie
o Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică cerebrală
o Laboratorul de Urgenţă
astfel încât, la sosirea ambulanţei medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă, iar computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o procedură de revascularizare
La sosirea ambulanţei:
Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali.
Echipa UPU:
o va asigura stabilizarea pacientului; se vor măsura TA, AV, oximetria
o va efectua electrocardiograma
o Va recolta de urgenţă următoarele analize: Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR), uree, creatinină, sodiu, potasiu
Medicul neurolog
Examinează pacientul și îl însoțește la computer tomograf
Confirmă diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană (HSA)
Medicul radiolog
Efectuează tomografia cerebrală computerizată: dacă este stabilit diagnosticul de HSA, se completează examinarea cu angio-CT.
În cazul punerii in evidență a unei malformții vasculare medicul de gardă neurolog va anunța medicul de gardă neurochirurg.
Dacă examenul CT nu confirmă HSA, se recomanda puncție lombară în primele 24 ore, în cazul suspiciunii clinice de HSA.
Dacă examenul CT evidențiază un anevrism intracranian, pacientul este internat în secția de Neurochirurgie, cu spitalizare pe secția de Neurochirurgie sau ATI, în funcție de gravitatea stării de conștiență (scor GSC)
Dacă examenul CT nu evidențiază un anevrism intracranian, pacientul este internat în secția neurologie, cu spitalizare pe sectia de neurologie sau ATI, în funcție de gravitatea stării de conștiență.
RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ:
Dacă examenul angio-CT pune în evidență un anevrism intracranian, se efectuează o angiografie DSA și cu achizitie 3D, pentru vizualizarea formei, coletului și ramurilor arteriale adiacente. Pacientul va fi monitorizat EKG, TA și puls-oximetrie. În cazul pacienților necooperanti sau comatoși examinarea se realizează sub sedare sau anestezie generală efectuată de medicul anestezist. Pacientului i se va administra, în functie de simptomatologie, medicatie antialgică, antiemetică, antipiretică, anticonvulsivantă.
Tensiunea arteriala sistolică trebuie sa fie mai mică de 180 mm Hg și peste 90 mm Hg.
Examenul angiografic se realizeaza și dacă examenul CT nu evidențiază un anevrism ca sursă a HSA. Dacă nici angiografia DSA diagnostică nu decelează o malformație vasculară intracraniană, se va efectua o nouă angiografie după minim 3 săptămâni.
Rata de complicații în cazul angiografiei convenționale este de sub 0.5% în centrele cu experienta.
Anevrismul intracranian rupt se recomandă a fi diagnosticat angiografic și tratat, dacă condițiile tehnice și logistice permit, în primele 72 de la aparitia simptomelor, pentru a evita riscul de resângerare.
Riscul de resângerare este de 50% în primele 6 luni după HSA și scade cu câte 3% anual în următorii 10 ani. 2/3 din cazurile de resângerare duc la decesul pacientului.
Recomandari de tratament sau neurochirurgical
Decizia se ia prin consult interdisciplinar între neurolog/neurochirurg și radiologul intervenționist, cu acordul pacientului sau aparținătorilor în luarea deciziei.
Decizia se ia în funcție de: vârstă, comorbidități, scorul GCS, mărimea și anatomia anevrismului, localizarea, forma acestuia și statusul colateralelor.
Recomandări pentru prevenirea și tratamentul vasospasmului cerebral în HSA:
- monitorizare prin examinare Doppler transcranian
- examen CT cerebral pentru evidențierea leziunilor de ischemie cerebrală tardivă
- tratament de prevenție: Nimodipină oral 60 mg/4 ore.
Dacă administrarea orală este imposibilă se va injecta iv. în doză similară. În cazuri selectate, cu vasospasm clinic și angiografic dovedit se va decide administrarea de Nimotop intraarterial pe cateterul de angiografie de către echipa de medici neurolog/neurochirurg, ATI și radiolog.
Recomandări pentru tratamentul hidrocefaliei și edemului cerebral
- monitorizare prin CT cerebral
- drenaj ventricular extern în cazul pacienților cu hidrocefalie și cu sânge prezent în ventriculi III și IV (pentru a menține presiunea intracraniană între 10–20 mm Hg). În cazul ventriculostomiei există risc de resângerare și infecție; în cazuri selectate se poate administra fibrinolitic pe cateterul de drenaj montat neurochirurgical.
- în cazul pacienților cu hidrocefalie cronică simptomatică secundară HSA se recomandă shunt ventriculo-peritoneal.
Monitorizarea pacientilor
Pacientii vor efectua un control angiografic post interventional in urmatoarele 12 luni de la interventie, sau ori de cate ori este nevoie tinand cont de particularitatile fiecarui caz.
Acest protocol va fi actualizat periodic in functie de recomandarile ghidurilor terapeutice si tinand cont de progresele tehnologice in domeniu.
